行政復議申請書格式

（申請人為公民）

申請人：（姓名） ??????性別??????出生年月：???????????

身份證（其他有效證件）號碼：??????????????????????????

工作單位：???????????????????????????????????????????????????

住所：（聯系地址） ????????????????????????????????????

聯系電話：???????????????????????

委托代理人：（姓名、身份） ??????????????

聯系電話：????????????????????

被申請人：（名稱） ???????????????????????

行政復議請求：???????????????????????????????????????????????????????

???????????????????????????????????????????????????????????

????????????????????????????????????????????????????????

事實和理由： ???????????????????????????????????????????

????????????????????????????????????????????????????????

???????????????????????????????????????????????????????

??????

此致

?????（行政復議機關名稱）煙臺市人民政府

附件：1、申請書副本??份

??????2、申請人身份證明材料復印件

??????3、其他有關材料??份

4、授權委托書（有委托代理人的）

?

???????????????????????????????????? 申請人（簽名）：?????

（申請人行政復議的日期）：??年??月??日